Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma pflegen

Kapitel 6: Anwendungsaufgaben

Autoren: Lars Pongrac & Johannes Rohling

Exkurs: Pflegeprozess

Der Pflegeprozess gilt als der zentrale Denk- und Handlungsansatz in der Pflege. Er bietet Pflegefachfrauen und -männern eine Art roten Faden für das im Alltag der Pflegeberufe so wichtige systematische und kritische Denken und Handeln. Aufgrund seiner geordneten Schrittfolge ermöglicht er es, im Rahmen der professionellen Fallarbeit, mit größtmöglicher Rationalität pflegerische Probleme zu lösen. Somit lässt sich der Pflegeprozess auch als Problemlösungsprozess bezeichnen.

Auch wenn beruflich Pflegende über einen noch so strukturierten Ansatz verfügen, bleibt dieser hinter seinen Möglichkeiten zurück, wenn die menschliche Beziehungsarbeit fehlt. Das heißt, der Pflegeprozess muss immer auch der fürsorglichen Seite der Pflege Rechnung tragen und darf die professionelle Pflegebeziehung nicht vernachlässigen. In diesem Zusammenhang wird auch vom Pflegeprozess in seiner Funktion als Beziehungsprozess gesprochen. Denn erst die Fürsorge bzw. die zwischenmenschliche Beziehung schafft die Voraussetzungen für Vertrauen, das es dem Klienten ermöglicht, die angebotene Hilfe anzunehmen und sich umsorgt zu fühlen. So liefert der Pflegeprozess einen Rahmen, innerhalb dessen Pflegefachfrauen und -männer die einzigartige Kombination von Wissen, Fertigkeiten und Fürsorge anwenden können.

Der erste Schritt des Pflegeprozesses („Pflegebedarf diagnostizieren“) ist durch die kriteriengeleitete Erhebung bzw. Diagnostik des individuellen Pflegebedarfs gekennzeichnet. Sie markiert den Ausgangspunkt pflegerischer Entscheidungsfindung, auf dem alle weiteren Schritte aufbauen und zieht sich als einzige Phase durch alle folgenden Prozessschritte hindurch. Dies wird deutlich, wenn man bedenkt, dass Pflegende den Pflegebedarf kontinuierlich und über den gesamten Pflegenutzungszeitraum hinweg diagnostizieren und anpassen müssen, um eine bedarfsorientierte und individuelle Pflege zu gewährleisten.

Der zweite Schritt des Pflegeprozesses („Pflegerische Versorgung planen“) kennzeichnet sich durch Aufstellen einer individuellen Pflegeplanung. Auch dieser Prozessschritt gliedert sich weiter in zwei zentrale Arbeitsschritte auf: die Planung der Ziele (Outcomes) und die Planung der Maßnahmen (Interventionen).

Der dritte Schritt des Pflegeprozesses („Pflegerische Versorgung durchführen“) hat die Umsetzung des Pflegeplans in die Praxis zum Gegenstand. In dieser Phase kommt es häufig zu Überschneidungen mit anderen Phasen des Pflegeprozesses, da während der Durchführung einer pflegerischen Handlung immer auch die Reaktion des Pflegenutzers beobachtet wird. Von diesen Beobachtungen ausgehend werden die Maßnahmen, gegebenenfalls schon im laufenden Prozess, neu priorisiert, überprüft und je nach Bedarf angepasst. Das heißt: Begründete Abweichungen von der geplanten Pflege sind, solange sie sinnvoll und notwendig sind, jederzeit möglich. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn ein aktuell bestehendes Pflegeproblem an Intensität zu- oder abgenommen hat, gelöste Pflegeprobleme wegfallen oder neue Probleme hinzugekommen sind.

Der vierte Schritt („Pflegerische Versorgung bewerten“) ist durch eine Soll-Ist-Analyse zur Bewertung (Evaluation) der Wirkung durchgeführter Pflegemaßnahmen gekennzeichnet. Die Evaluation …

bewertet die Wirkung der Pflegemaßnahme,
dient der Erkennung von Ursachen bestehender Mängel und
ist Basis für entsprechende Korrekturen.

Zusatzmaterial zum Ausdrucken: Abbildung: „Der modifizierte Pflegeprozess”

Fallbearbeitung

Banaler Unfall, dramatische Konsequenz

Martin Weber ist ein zwölfjähriger, aufgeweckter Junge, der seit Sommer des vergangenen Jahres das Einstein-Gymnasium in der Nähe seines Heimatortes besucht. Seine Mutter beschreibt ihn bislang als wissbegierig, aufmerksam und sehr aktiv. „Martin ist ein sehr sportlicher Junge, er hatte bisher auch nie Schwierigkeiten beim Lernen. Auf der weiterführenden Schule sind die Lehrer auch sehr zufrieden!“ Seit nun einem Monat klagt Martin über starke Kopfschmerzen und seit zwei Wochen ist an einen Schulbesuch nicht zu denken. Familie Weber ist ratlos, dabei war Martin noch bevor sich die starken Kopfschmerzen entwickelten 24 Stunden zur Beobachtung in einer Klinik.

Eigentlich eine banale Unfallursache! erzählt Herr Weber. Nach rasanter Spielerei im Klassenzimmer der 6a, in der zweiten großen Pause, wollte Martin sich auf sein Platz setzen. Beim Hinsetzen zog Tim, sein Freund und Klassenkamerad, unüberlegt den Stuhl nach hinten.

Der Sturz auf den Kopf veranlasste die Klassenlehrerin einen Krankenwagen zu alarmieren. „So kam es zu Martins ersten Krankenhausaufenthalt.“, erzählt Frau Weber aufgeregt. Neben den Kopfschmerzen fühlte Martin sich müde und fast benommen und erlitt eine kleine Kopfplatzwunde. In der Kernspintomographie zeigten sich jedoch keine Auffälligkeiten. Weitere Wochen später ging es dem jungen Gymnasiasten indes immer schlechter. Nun litt er immer häufiger unter einer gedrückten Stimmungslage sowie starker Reizbarkeit. Zudem hatte Martin aufgrund vieler Krankheitstage schon einige Schulstunden versäumt. Die Eltern waren in großer Sorge und konsultierten zunächst den Hausarzt. Anschließende neurologische und internistische Untersuchungen bei den entsprechenden Fachärzten blieben ohne Befund – Denk- und Sprachvermögen erwiesen sich als unbeeinträchtigt. Der Junge erhielt die medizinische Diagnose postkommotionelles Syndrom. Die Pflegefachfrau Meike Beyer erläutert: „Das betrifft einer Untersuchung zufolge mehr als jeden 10. jungen Patienten mit einem GCS-Wert von 13 bis 15 in den drei Monaten nach dem SHT. Es können sogar nach einem Jahr noch Beeinträchtigungen vorhanden sein, wenn auch in abgeschwächter Form. Das Schmerztagebuch und die Bedarfsmedikation helfen den Kopfschmerz zu lindern“ ergänzt sie. In weiteren Beratungsgesprächen wurde den Webers empfohlen, jegliche Stressfaktoren im Alltag so gut es eben geht zu reduzieren. Ein erst nur banal-wirkender Unfall hat das Familienleben der Webers gravierend verändert.

Wie lässt sich die Pathophysiologie eines SHT am Beispiel von Martin erklären?
Unfallszenarien sind vielfältig. Bei starken Stößen auf den Kopf, beim Aufprall des Kopfes auf den Boden oder auf einen anderen Gegenstand, schützt der Knochen das Gehirn. Bei sehr starken Gewalteinflüssen wird jedoch auch das Gehirn geschädigt. Es wird erschüttert, oder gar durch Knochensplitter oder andere Gegenstände direkt verletzt und/ oder schwillt an. Es entsteht ein Ödem.

Multiple Choice

Szenario (Fortsetzung): Der Unfall

Als die Lehrerin das Klassenzimmer der 6a, wie jeden Montag zur vierten Stunde betritt, herrschte wildes Chaos. Die Kinder spielten und tobten. Plötzlich gab es einen Aufschrei. Die ganze Klasse erstarrte für einen Moment. Martin lag auf dem Boden, Tim stand regungslos, mit der rechten Hand an Martins Stuhllehne direkt neben ihm. Martin war zunächst ganz ruhig und begann dann lautstark an zu weinen, er wirkte wahrlich geschockt und benommen. Am Hinterkopf verfärbten sich seine blonden Haare leicht rötlich. Er hatte offensichtlich eine Kopfplatzwunde. Die Klassenlehrerin eilte direkt zu ihm und sprach ihn an: „Martin?! Ich rufe sofort einen Krankenwagen! Das ihr es auch immer bis zum Äußersten treibt.“ Sie wählt die 112 und benachrichtigt unmittelbar die Schulleitung. Nach kurzem Freizeichen meldet sich eine ruhige Stimme:

Aufgabe: Welche Fragen wird die Klassenlehrerin während des Telefonats mit der Rettungsleitstelle beantwortet haben? Versetze dich in die Situation und verschriftliche in kurze Sätzen den Dialog zwischen der Rettungsleitstelle und der Klassenlehrerin. Nutze dazu das Arbeitsblatt „Dialog mit der Leitstelle“.

Laden dein Arbeitsergebnis mithilfe der Dateiabgabe im Kursbereich deines LMS (Moodle) hoch.

Zusatzmaterial zum Ausdrucken: Arbeitsblatt: „Dialog mit der Leitstelle“

Szenario (Fortsetzung): Der Rettungswagen ist da!

Nur wenige Minuten nachdem die Klassenlehrerin den Notruf absetzte, waren schon von Weitem die Sirenen des Rettungswagens zu hören. Zum Glück läutete die Pausenklingel zur vierten Unterrichtsstunde noch vor Eintreffen der Sanitäter, wobei die Aufregung der Mitschüler sehr groß war. „Was ist passiert? „Muss Martin jetzt in Krankenhaus?“ Nachdem die Mitschüler aus dem Klassenzimmer gebeten und von der Schulleitung betreut wurden, kehrte rasch Ruhe ein. Die Stimmung war jedoch weiterhin sehr angespannt. Ein Sanitäter suchte direkt das Gespräch mit der Klassenlehrerin, während sein Dienstkollege, mit dem begleitenden Notarzt, sich direkt um Martin kümmerte. Martin war ansprechbar, jedoch sehr aufgelöst und weinte. Am Hinterkopf blutete es leicht aus einer Platzwunde.

Multiple Choice

Szenario (Fortsetzung): Auf dem Weg in die Klinik

Auf dem Weg ins nächstgelegene Krankenhaus, mit pädiatrischem und neurologischen Behandlungsschwerpunkt, überwachen Sanitäter und Notarzt die Vigilanz des jungen Patienten.

Wahr oder falsch?

Szenario (Fortsetzung): In der Notaufnahme

Das Team der Notaufnahme des wurde bereits von der Leitstelle informiert. Inzwischen ist auch Frau Weber im Krankenhaus angekommen. Sehr aufgelöst konnte sie von der Pflegefachfrau, Sarah Henning, beruhigt werden. „Gut, dass Sie da sind, Frau Weber. Sie als Mutter kennen Ihren Sohn am besten und können daher gut wichtige Informationen bei der Anamnese beisteuern.“ sagt Sarah und wirkt damit offensichtlich beruhigend auf Frau Weber. Die Blutung am Kopf ist gestillt und ist ca. 2 cm lang, blutig, aber nicht gerötet und leicht geschwollen. Die Wundränder sind klar abgrenzbar, ohne Verdacht auf Fremdkörper. Nachdem der diensthabende Neurologe die ersten körperlichen Untersuchungen abgeschlossen hat. Entscheidet er sich, nach Rücksprache mit dem Oberarzt, letztlich doch für ein bildgebendes Verfahren. Ab einem Wert > 13 Punkte auf der GCS indiziert medizinisch weiterführende Diagnostik. Auch Frau Weber wird bei der Entscheidung, in Bezug auf weitere Diagnostik, um Einverständnis gebeten.
Es handelt sich um eine craniale Computertomographie (cCT). „Ein cCt wird von uns Fachleuten eine radiologische Untersuchungsmethode bezeichnet, mit der mittels scheibenartiger Schnittbilder das Gehirn, aber auch knöcherne Anteile, Gefäße, Gehirnkammern mit Hirnflüssigkeit sowie die übrigen Weichteile im Inneren des Schädels visualisiert werden können. Trotzdem benötigen wir auch ihre Zustimmung, Frau Weber.“, erklärt Dr. Weiß.

Begründung der Diagnostik

Betroffene mit dauerhaften, als auch mit temporären neurologischen Defiziten, in Folge eines Schädel-Hirn-Traumas, benötigen professionelle pflegerische Unterstützung. Diese beginnt bereits in der Akutversorgung, bei Versorgung von eventuellen Wunden und beim Assistieren während der Untersuchungen. Auch im späteren Verlauf stellt die Berufsgruppe professionell Pflegender eine wesentliche Säule im multiprofessionellen Behandlungsteam dar. Neben Therapeut_innen und Ärzt_innen nehmen Pflegefachleute eine wichtige Rolle in der Rehabilitation ein. Die Pflege und Therapie richtet sich nach dem neurologischen Befund und eventueller weiterer Verletzungen. Das allgemeine Behandlungsziel ist unabhängig vom Schweregrad des Schädel-Hirn-Traumas. Wesentlich ist es, das die Hirnschädigung weitestgehend eingedämmt wird und geschädigten Gehirnzellen zur Regeneration zu verhelfen, um sekundäre Hirnschäden zu vermeiden. Besonders Betroffene mit eklatanten und massiven neurologischen Ausfällen, wie beispielsweise Wach-Koma-Patienten, benötigen dauerhafte Pflege. Neben der Vigilanzminderung kann auch eine dauerhafte maschinelle Beatmung notwendig sein, so dass Betroffene intensivpflegerisch versorgt werden müssen. Eine klare Prognose kann direkt nach dem Unfall nicht gegeben werden, so dass nicht abgeschätzt werden kann, welche Folgen das Schädel-Hirn-Trauma haben wird. Sie stehen jedoch im direkten Zusammenhang, mit dem betroffenen Hirnareal, welches in Mitleidenschaft gezogen wurde. Das postkommotionelle Syndrom tritt nach einem SHT Grad 1 auf und zeigt sich mit Reizbarkeit, Kopfschmerzen oder Schwindel bis hin zu einer sekundären Enuresis bzw. Harninkontinez (Incontinentia urinae). Auch leichte Formen können also neurologische Auswirkungen mit sich bringen und sollten daher keines Falls bagatellisiert werden. Neben den körperlichen Folgen sind die psychischen Folgen des Schädel-Hirn-Traumas teilweise ebenfalls schwerwiegend.

Szenario (Fortsetzung): Auf der Station

Nachdem die bildgebende Diagnostik keine weiteren Auffälligkeiten zum Vorschein gebracht haben, konnte Dr. Weiß erst einmal Entwarnung geben. „Frau Weber, Sie können erst einmal tief durchatmen. Wir konnten auf den Schnittbildern keine pathologischen Veränderungen feststellen, d. h. eine Einblutung ins Hirngewebe konnte ausgeschlossen werden!“ resümiert Dr. Weiß. Die Erleichterung war Frau Weber sichtlich ins Gesicht geschrieben. „Ansonsten hat der Junge auch noch nie etwas gehabt und Vorerkrankungen oder Allergien sind auch nicht bekannt“, berichtet Frau Weber. Sarah Henning, die Pflegefachfrau aus der Aufnahme ergänzt: „In der Regel können Betroffene mit einer Gehirnerschütterung sogar ambulant behandelt werden. Kinder oder Risikopatienten werden jedoch über etwa 24 Stunden stationär überwacht, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen.“ Frau Weber nickt verständnisvoll. „Ja, hier ist unser Martin in guten Händen und wenn etwas sein sollte, sind Sie ja direkt vor Ort. Das ist wirklich beruhigend.“ erwidert Frau Weber mit dankbarem Blick. „Genau, treten neue Symptome auf, sind wir direkt zur Stelle. Die Kollegen auf der Station werden ihn engmaschig beobachten. Ich muss nun zum nächsten Patienten, ich wünsche Ihnen alles Gute. Meine Kollegin begleitet Sie nach oben“. Mit den Worten verabschiedet sich Sarah Henning und geht strammen Schrittes den Flur hinunter und verschwindet im nächsten Behandlungsraum der Notaufnahme. Oben auf Station angekommen wird Martin auch schon von Simon Schürrmann, einem 36-jährigen Gesundheits- und Krankenpfleger in Empfang genommen. „Hallo, Martin, Hallo Frau Weber, herzlich willkommen! Mein Name ist Simon Schürrmann. Ich hoffe, es geht dir schon etwas besser, Martin?! Hier ist dein Zimmer für die nächsten Stunden, wenn alles gut läuft, bist du ja rasch wieder zu Hause.“ Der große junge Mann zeigt auf das Zimmer mit der Nummer 145. „Ich höre mir rasch an, was meine Kollegin mir zu erzählen hat und dann bin ich sofort zurück. Was trinken solltest du jedoch erst mal nicht, das erkläre ich dir aber gleich alles in Ruhe.“

Aufgabe: Stelle dir vor, du bist eine Kollegin bzw. ein Kollege von Sarah Henning und begleitest Martin und seine Mutter auf die Station. Was sind die zentralen Inhalte, die du Simon Schürrmann bei der Übergabe berichtest?

Wahlmöglichkeit 1: Verschriftliche die Übergabe an Simon Schürmann in einem ausführlichen Fließtext! Nutze für diese Aufgabe die nachfolgende Aktivität „Eine Pflegediagnose für Martin identifizieren“ (W1). Exportiere dein Arbeitsergebnis mithilfe der Exportfunktion auf der zweiten Seite der Lernaktivität. Laden die Datei anschließend im Kursbereich deines LMS (Moodle) hoch.

Wahlmöglichkeit 2: Nimm eine Audiodatei auf, in welcher du die Übergabe an Simon Schürmann einsprichst! Nutzen für diese Aufgabe die nachfolgende Aktivität „Eine Pflegediagnose für Martin identifizieren“ (W2). Exportiere dein Arbeitsergebnis mithilfe der Exportfunktion der Lernaktivität. Laden die Datei anschließend im Kursbereich deines LMS (Moodle) hoch.

Dokumentationswerkzeug: Die Übergabe formulieren (W1)

Dokumentationswerkzeug: Die Übergabe formulieren (W2)

Die Pflegeübergabe bezeichnet die Vermittlung aller für die Pflege und Betreuung der Pflegenutzer oder Bewohner wichtigen Informationen durch das Personal, dessen Arbeitszeit endet, an das Personal, dessen Arbeitszeit beginnt. Sie kann auf mündlichem oder schriftlichem Weg erfolgen und dient in erster Linie der Versorgungskontinuität.

Szenario (Fortsetzung):

Der Anamnesebögen ist bereits in der Aufnahme sorgfältig ausgefüllt worden. Trotzdem nutzt Simon Schürrmann die Gelegenheit, Martins Mutter ein paar ergänzende Fragen zu stellen, bevor sie nach Hause fahren möchte, um einige Sachen für ihren Sohn zu holen. Anschließend nutzt der Pflegefachmann die erste ruhige Gelegenheit, um die Akte des jungen Patienten zu lesen. In den Anordnungen steht:

Im 30-Minuten-Takt neurologischen Status prüfen,
Nahrungskarenz bis Rücksprache mit dem diensthabenden Arzt,
Schmerzerfassung 4 x tägl.,
Paracetamol 0,5 g bei Bedarf (max. alle 6 Std.)
Leichte Kühlung der Kopfplatzwunde bei Bedarf / Verbandswechsel am Folgetag

Neurologische Überwachung durchführen

Nahrungskarenz begründen

Schmerzstatus erheben

Szenario (Fortsetzung):

Nach 24-stündiger Beobachtung konnte Martin wieder nach Hause entlassen werden. Nach den ersten Wochen zu Hause fasst Frau Weber zusammen: „Es hat sich einiges verändert, dabei sind wir froh, dass wir unseren Martin wieder zu Hause haben. Aber seitdem ist kaum Ruhe eingekehrt. Es gibt immer wieder Phasen, in denen sich Martin zurückzieht. Wenn ich ihn dann frage, reagiert er sehr störrisch. Dabei hatte ich immer ein so tolles Verhältnis zu ihm. Seine schulische Motivation hat auch sehr stark nachgelassen. Wenn ich ihn zur Schule fahre, vergehen keine drei Stunden und er ist wieder zu Hause. Mit dem Bus fährt er seit dem Krankenhausaufenthalt sehr ungern. Früher war es ihm schon zu viel, wenn ich ihn zur Bushaltestelle begleiten wollte. Ich denke, er hat nach wie vor noch starke Kopfschmerzen, so schätze ich es ein. Aber sein Schmerztagebuch hat er noch gar nicht benutzt. Ich denke, der schulische Druck ist einfach zu groß. Er hat nun schon sehr viel gefehlt und kommt bei dem Lernpensum nun nicht mit. Der Druck erscheint mir so groß, dass er sogar wieder zum Bettnässer geworden ist. Hmmm … ich weiß nicht“ murmelt Frau Weber. „Ich denke, das ist ein großes Problem! In zwei Wochen geht es nach Sylt auf Klassenfahrt.“

Aufgabe: Identifiziere eine NANDA-I-Pflegediagnose von Martin zum aktuellen Zeitpunkt (2 Wochen vor der Klassenfahrt). Begründe deine Auswahl in einigen Kurzsätzen und belege diese mit Textpassagen aus dem Fallbeispiel. Welche Beratungsinhalte lassen sich auf dieser Grundlage generieren? Erläutere einen Beratungsaspekt ausführlich. Nutze für diese Aufgabe die nachfolgende Aktivität „Eine Pflegediagnose für Martin identifizieren“.

Exportiere dein Arbeitsergebnis mithilfe der Exportfunktion auf der zweiten Seite der Lernaktivität. Laden die Datei anschließend im Kursbereich deines LMS (Moodle) hoch.

Dokumentationswerkzeug: Eine Pflegediagnose für Martin identifizieren

Kooperativer Austausch: Nutze das Kursforum im Kursbereich deines LMS, um dich über das zuvor bearbeitete Kapitel auszutauschen, zu diskutieren und ggf. offene Fragen zu klären.

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Letztes Kapitel

Dieses Lernarrangement zitierst du so:
Pongrac, L. & Rohling, J. (2020). Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma pflegen. TafakariHub. https://tafakari.de/tafakarihub